3 casos clínicos curiosos en consulta de nutrición
Tres casos reales de consulta digestiva: enfermedad celíaca oculta, falsa sensibilidad al gluten por Giardia y SIBO en enfermedad de Crohn. Diagnóstico y abordaje.
3 casos clínicos curiosos en la consulta de nutrición: cuando síntomas similares esconden diagnósticos diferentes
En una consulta de nutrición digestiva es frecuente encontrar pacientes con síntomas muy parecidos: distensión abdominal, gases, malas digestiones o cambios en la frecuencia y consistencia de las heces, entre otros.
Pero la realidad es que los síntomas similares no siempre tienen el mismo origen. A veces, detrás de un cuadro digestivo aparentemente común puede haber enfermedades muy distintas que requieren abordajes diferentes.
En este artículo presentamos tres casos clínicos en nutrición que comenzaron con manifestaciones digestivas similares y terminaron orientándose hacia diagnósticos muy diferentes: enfermedad celíaca, infección por Giardia intestinalis y sobrecrecimiento bacteriano en el contexto de enfermedad de Crohn.
Caso clínico 1: anemia ferropénica y déficit severo de ácido fólico
El primer caso corresponde a una mujer de 20 años que acudió a consulta con síntomas digestivos inespecíficos: distensión abdominal, gases, malas digestiones y malestar tras la ingesta de alimentos como pan, pasta u otros cereales.
Además, en su última analítica presentaba anemia ferropénica por déficit de hierro y anemia megaloblástica secundaria a un déficit muy severo de ácido fólico. La paciente no presentaba otras patologías conocidas, no tomaba medicación habitual, no fumaba y no consumía alcohol. El déficit tan marcado de ácido fólico llamaba la atención, sobre todo teniendo en cuenta que refería seguir una alimentación adecuada y que no presentaba hábitos tóxicos. Ante esta combinación de síntomas digestivos, malabsorción y anemia, se planteó la necesidad de descartar la enfermedad celíaca.
Se solicitó una serología específica, junto con otros parámetros nutricionales y autoinmunes. Los resultados mostraron niveles de IgA dentro de la normalidad y anticuerpos anti-transglutaminasa tisular tipo 2 IgA elevados. También se detectó insuficiencia de vitamina D y niveles de vitamina B12 en rango bajo-normal.
Con estos hallazgos, la paciente fue diagnosticada de enfermedad celíaca.
El abordaje nutricional se centró en iniciar una dieta sin gluten y, en una primera fase, reducir alimentos ricos en FODMAPs para mejorar la tolerancia digestiva. La evolución fue muy favorable: mejoraron los déficits nutricionales y también el malestar intestinal.
En consultas posteriores, el trabajo se orientó a reintroducir poco a poco alimentos ricos en azúcares fermentables, reforzar la educación nutricional, mejorar la lectura del etiquetado y prevenir la exposición a trazas de gluten, especialmente fuera de casa.
Este primer caso nos enseña cómo una anemia ferropénica asociada a déficit de ácido fólico y síntomas digestivos persistentes puede ser una pista clave para sospechar de enfermedad celíaca.
Caso clínico 2: falsa sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC)
El segundo caso corresponde a un hombre de 39 años con alimentación vegetariana que acudió a consulta por síntomas como distensión abdominal, diarrea y mala tolerancia a distintos alimentos.
Según el paciente, los síntomas aparecían sobre todo después de consumir alimentos que habitualmente contienen gluten, así como algunas frutas, verduras y legumbres. Además, presentaba una malabsorción secundaria de fructosa leve-moderada.
Ya se le había realizado una endoscopia con biopsias gástricas y duodenales, sin hallazgos relevantes. También la serología para enfermedad celíaca había sido normal. Ante esta situación, el propio paciente sospechaba que podía presentar sensibilidad al gluten no celíaca.
Sin embargo, antes de atribuir los síntomas al gluten, era importante valorar si el problema podía estar relacionado con otros componentes de los alimentos, como los fructanos presentes en el trigo, o con otra causa digestiva de base.
Para explorarlo, se realizaron pruebas dietéticas controladas. En una comida se utilizó seitán, alimento muy rico en gluten pero bajo en hidratos de carbono fermentables. En otra, pasta blanca, con mayor contenido en carbohidratos derivados del trigo.
El resultado fue revelador: el seitán no produjo molestias, mientras que la pasta sí desencadenó síntomas. Esto orientaba más hacia una intolerancia a determinados carbohidratos fermentables, como los fructanos, que hacia una sensibilidad específica al gluten.
Se inició entonces una intervención dietética controlada en fructosa y oligosacáridos. Aunque los síntomas digestivos mejoraron parcialmente, el paciente no toleraba bien las reintroducciones.
Un dato analítico posterior cambió la orientación del caso: aparecieron eosinófilos elevados. Esto llevó a solicitar un estudio parasitológico en heces. Dos de las tres muestras resultaron positivas para Giardia intestinalis, un protozoo intestinal capaz de producir diarrea, malabsorción y síntomas compatibles con los que presentaba el paciente.
Tras el tratamiento indicado por digestivo, con metronidazol durante una semana, la tolerancia digestiva mejoró de forma progresiva. Aunque la recuperación no fue inmediata, en las semanas siguientes aumentó de forma clara la tolerancia a distintos alimentos.
Este segundo caso nos recuerda que no todos los síntomas asociados al consumo de trigo o alimentos con gluten deben atribuirse de manera directa a sensibilidad al gluten no celíaca. Antes de confirmar ese diagnóstico, es fundamental descartar otras causas, como infecciones intestinales, malabsorción de fructosa o intolerancia a fructanos.
Caso clínico 3: sobrecrecimiento bacteriano (SIBO) en enfermedad de Crohn
El tercer caso corresponde a una mujer de 42 años con enfermedad de Crohn de localización ileocólica.
La paciente parecía encontrarse estable desde el punto de vista inflamatorio, sin dolor abdominal agudo ni fiebre, pero refería digestiones pesadas, distensión abdominal progresiva a lo largo del día y esteatorrea.
Durante la anamnesis, explicó que en un brote previo se le había realizado una resección intestinal que incluía la válvula ileocecal.
Este dato era muy relevante. La válvula ileocecal actúa como una barrera anatómica entre el intestino delgado y el colon. Cuando se reseca o no funciona correctamente, aumenta el riesgo de que bacterias del colon asciendan hacia el intestino delgado, favoreciendo el desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano intestinal, conocido como SIBO.
Ante esta sospecha, se recomendó realizar un test de lactulosa en aire espirado. Mientras llegaba la prueba, se pautó una dieta baja en FODMAPs y sin gluten por petición de la paciente.
Aunque la distensión y los gases mejoraron en parte, persistía la esteatorrea, probablemente relacionada también con la resección ileal.
El test de lactulosa fue compatible con SIBO. Desde digestivo se indicó tratamiento con rifaximina en ciclos, junto con probióticos y periodos de descanso.
La evolución fue favorable, aunque presentó algunas recidivas, algo habitual cuando existe una alteración anatómica como la ausencia de válvula ileocecal.
En el seguimiento, la paciente permanecía sin actividad clínica de su enfermedad de Crohn, sin datos de SIBO activo y con una pauta dietética adaptada: dieta baja-moderada en grasas para controlar la esteatorrea, alimentación sin gluten por preferencia individual y uso puntual de dieta baja en FODMAPs cuando reaparecía mayor distensión.
Este último caso nos muestra la importancia de tener en cuenta los antecedentes quirúrgicos en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. En presencia de distensión abdominal, gases y cambios digestivos, el sobrecrecimiento bacteriano debe formar parte del diagnóstico diferencial, más aún si existe resección ileocecal.
Conclusiones: qué nos enseñan estos tres casos clínicos en nutrición
Si algo dejan claro estos tres casos es que unos síntomas digestivos muy similares pueden responder a causas muy diferentes.
La distensión abdominal, los gases, la diarrea, el estreñimiento o las malas digestiones pueden aparecer en la enfermedad celíaca, en la sensibilidad al gluten no celíaca, en la malabsorción de fructosa, en una infección por Giardia intestinalis y también en casos de SIBO o enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras muchas situaciones.
Por eso, antes de retirar el gluten de forma definitiva o iniciar dietas restrictivas prolongadas, es fundamental realizar una valoración completa y orientar el diagnóstico de forma adecuada.
El abordaje nutricional puede ser una herramienta muy útil, pero debe apoyarse siempre en una buena historia clínica, una interpretación correcta de las pruebas disponibles y una coordinación adecuada con el especialista digestivo.
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Dietista-Nutricionista