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El mapamundi de la enfermedad celíaca

Dr. Schär Institute Enfermedad celíaca Intolerancia al gluten
En este artículo se debate la diferente frecuencia con la que aparece la enfermedad celíaca «en el tiempo y el espacio». Esta información no solo es importante para fines estadísticos, sino que, sobre todo, sirve para formular hipótesis sobre aquellos factores que contribuyen al desarrollo de este tipo de patologías tan extendidas en la sociedad actual.
El estudio de la epidemiología de la enferme-dad celíaca ha recibido un enorme impulso como resultado del desarrollo de procedimien-tos de diagnóstico sencillos pero fiables, que permiten analizar la frecuencia de la enferme-dad en diferentes zonas geográficas y culturales. Estas investigaciones, entre las que se cuentan las pruebas de anticuerpos contra la gliadina, contra la transglutaminasa y contra el endomi-sio, así como la prueba de antígenos leucocita-rios humanos para la predisposición genética, se pueden realizar con una simple extracción de unas gotas de sangre, lo que permite tam-bién analizar las muestras en instalaciones al-ternativas cuando no hay el equipamiento de laboratorio necesario in situ (en países en vías de desarrollo). La amplia investigación llevada a cabo a nivel mundial ha permitido crear un interesante mapa sobre la prevalencia de la en-fermedad celíaca en el mundo, mapa al que ha-remos referencia brevemente a continuación.

En el pasado, la enfermedad celíaca se consi-deraba una enfermedad poco frecuente y prácticamente exclusiva de la población europea y limitada al grupo de los niños. Las primeras investigaciones de amplia cobertura donde se utilizaron las pruebas arriba mencionadas y que se llevan haciendo desde los años 80 del siglo pasado, han sacado a la luz una realidad muy diferente: la enfermedad celíaca es una de las patologías de mayor prevalencia absoluta, al menos en relación con aquellas que perduran toda la vida y que afectan por igual a niños y adultos, pero con una cierta preferencia por el sexo femenino (relación hombres/mujeres = 1:1,5-2). En Italia y en Europa, que en general se considera como la cuna de la investigación en este ámbito, la prevalencia media de la enfermedad celíaca es de aprox. el 1 % de la población, pero con significativas diferencias de un país a otro: por ejemplo, en Alemania «solo» se ven afectados por la enfermedad celía-ca un 0,2 %, mientras que en Finlandia afecta a más de un 2 % de la población. Dado que las diferencias genéticas entre estos dos países son muy reducidas debemos asumir que las divergencias arriba mencionadas se deben sobre todo a factores ambientales todavía poco cono-cidos, como pueden ser la alimentación infantil, las infecciones instestinales y la tipología de la flora intestinal (la llamada «microbioma»). Del mismo modo, se estableció una prevalen-cia media del 1 % en otros países cuya población tiene principalmente un origen europeo, como los EE.UU., Australia y Argentina.
Dr. Schär Institute Enfermedad celíaca Intolerancia al gluten El mapamundi de la enfermedad celíaca
Reflejo de una nueva epidemiología de la enfermedad celíaca, caracterizada por el crecimiento en las áreas tradicionales y la extensión a nuevas regiones del mundo.
La investigación epidemiológica ha puesto de relevancia otro hecho inquietante: la enfermedad celíaca sigue aumentando en el mundo occidental. En Estados Unidos, por ejemplo, la prevalencia durante el transcurso de los últimos 40 años ha pasado de 2 de cada mil casos al 10 de cada mil casos (1 %). Este alarmante hecho indica que los factores ambientales desempeñan un papel crucial, factores tales como la expansión de los cereales «venenosos», la reducida fermentación de las masas de pan, etc.

De forma paralela a las investigaciones epidemiológicas, se ha desarrollado el concepto del «iceberg de la enfermedad celíaca». A pesar de su incremento continuo, la cantidad de casos de enfermedad celíaca detectados a través de los síntomas sigue estando muy por debajo de la frecuencia total indicada anteriormente. Una proporción de cerca del 70-80 % de los casos se «escapa» del diagnóstico (la parte del iceberg que está debajo del agua), sobre todo cuando los síntomas son poco claros o se da una presencia nula de los mismos, lo que conlleva el riesgo de complicaciones posteriores debido a la falta del tratamiento dietético de la enfermedad.

En los países en desarrollo la realidad epidemiológica es incluso bastante más alarmante que en el mundo occidental. Ya se ha desmitificado la leyenda según la cual la enfermedad celíaca afecta principalmente a europeos: en las poblaciones de África del Norte, de Oriente Próximo y de India se ha establecido una prevalencia similar de la enfermedad (aprox. 1 %). Incluso se ha estudiado un pueblo africano, concretamente los saharaui que proceden del Sáhara occidental, en el que la enfermedad celíaca presenta una extensión endémica del 6-7 % entre los niños. Los motivos que provocan esta prevalencia tan elevada son desconocidos pero se especula que dicha situación se debe a un cambio repentino de los hábitos alimenticios de los saharaui, dado que este pueblo en el pasado se alimentaba principalmente de leche y de carne de camello y desde hace poco, tras la colonización española, adquirió hábitos alimenticios europeos que hicieron que incrementase drásticamente el consumo de productos derivados de cereales. Una enfermedad celíaca no diagnosticada puede provocar en los países en desarrollo formas extremadamente graves de una alimentación deficitaria proteico-calórica, cuya consecuencia puede ser el aumento del riesgo de otras enfermedades y de la mortalidad infantil. Debido a la falta de conciencia sobre la enfermedad celíaca entre los médicos y a la limitada disponibilidad de kits de diagnóstico, los casos diagnosticados solo constituyen una fracción de la población total afectada: por ejemplo, en India, se estima que, aparte de unos miles de casos diagnosticados en todo el país, hay entre 5 y 10 millones de casos de enfermedad celíaca (el iceberg de la enfermedad celíaca, que está oculto prácticamente en su totalidad bajo el agua).
Dr. Schär Institute Enfermedad celíaca Intolerancia al gluten Iceberg de la enfermedad celíaca
Teniendo en cuenta la situación anteriormente explicada, parece justificado preguntarse cuál es la estrategia más efectiva para «sacar a la superficie» aquellos casos que se pasan por alto en el diagnóstico. La opción más frecuente recomendada­ hasta el momento era determinar la enfermedad mediante los kits de diagnóstico previstos en todas aquellas personas que pertenecen a los «grupos de riesgo», como por ejemplo: familiares de afectados por la enfermedad celíaca, personas con enfermedades autoinmunes o con síntomas que podrían indicar una enfermedad celíaca tales como un crecimiento limitado, problemas intestinales persistentes, anemia, etc. Esta estrategia se conoce con el nombre de «case finding» y está justificada desde el punto de vista ético y por sus reducidos costes pero, sin embargo, muestra una efectividad limitada, ya que no permite diagnosticar a más del 30 % de los casos. Por ese motivo se empieza a imponer el concepto de pruebas «de amplia cobertura» que consisten en la realización de un análisis de sangre a todos los niños para determinar la presencia de anticuerpos presentes en la enfermedad celíaca, por ejemplo, al comienzo de la escolarización obligatoria (a la edad de 6 años). La efectividad de esta estrategia podría venir dada por el hecho de que la predisposición genética se comprueba en el nacimiento (la prueba de antígenos leucocitarios humanos se puede hacer con una gota de sangre al igual que otras pruebas que se les hacen a los recién nacidos) para limitar las pruebas de anticuerpos a aquellos niños cuya prueba genética dio un resultado positivo.

Para concluir también se puede confirmar que el mapamundi de la enfermedad celíaca está mucho más «poblado» de lo que se asumía en el pasado. Ello exige una mayor atención por parte de las autoridades sanitarias tanto en el mundo occidental como también en los países en desarrollo. La investigación epidemiológica de la enfermedad celíaca con-tribuye a identificar los posibles factores ambientales responsables de las diferencias en la prevalencia. Sin embargo, en la práctica, es necesaria una mayor conciencia de esta patología «camaleónica» así como concebir posibles estrategias para realizar pruebas en masa para y sacar en la mayor medida posible a la superficie el iceberg de la enfermedad celíaca, es decir, la multitud de casos no diagnosticados.
Autor
PROFESOR CARLO CATASSI
  • Profesor de Pediatría en la Universidad Politécnica de Marche, Ancona, Italia
  • Co-Director del «Centro de Investigación de Celíacos» de Meriland, Baltimore, EEUU
  • Cordinador del Comité Científico de Dr. Schär
Referencias
  • Catassi C, Gatti S, Fasano A «The New Epidemiology of Celiac Disease» Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, July 2014 Volume 59
www.drschaer-institute.com